PROTOCOLE ALD.
Remplissez les champs au moyen du bouton droit de la souris si possible.
{{REM=d'après Eric Maeker}}

FORMULAIRE PRÉPARÉ LE : {{DATE TIRET}}


INFORMATION(S) CONCERNANT LA MALADIE


Diagnostics :
Diagnostic 1.   
En date présumée du  // dd-MM-yyyy //1:  

Diagnostic 2.   
En date présumée du  // dd-MM-yyyy //2:  

Diagnostic 3.   
En date présumée du // dd-MM-yyyy //3:  

Argumentaire (en 6 lignes maximum à placer entre les deux symboles délimiteurs en rouges) : ~& &~


ACTES ET PRESTATIONS CONCERNANT LA MALADIE


Traitement en cours :
(Seules les lignes commençant par Traitement sont utilisées. Aidez-vous du traitement de fond, qui apparaît ci-dessous s'il est présent dans le dossier)
{{::Extract_Traitement(,Médicament proposé à l'ALD ::NUM::= ::LIBELLE:: SautDeLigne, )}}
Traitement 1 :
Traitement 2 :
Traitement 3 :
Traitement 4 :
Traitement 5 :
Traitement 6 :
Traitement 7 :
Traitement 8 :
Traitement 9 :
Traitement 10 :
Traitement 11 :
Traitement 12 :

Suivi biologique proposé :
Biologie proposée 1.
Biologie proposée 2.
Biologie proposée 3.


Consultations spécialisées :
Cs spécialisée 1.
Cs spécialisée 2.
Cs spécialisée 3.


Para-médicaux :
Para-Médicaux 1.
Para-Médicaux 2.
Para-Médicaux 3.


Indiquez la durée prévisible des soins :
Indiquez la durée prévisible de l'arrêt de travail, s'il y a lieu :
Le reclassement professionnel est envisagé =


INFORMATION AU PATIENT


Informations pour le patient concernant sa maladie : ~& &~


PROPOSITIONS DU MÉDECIN TRAITANT


ALD proposée :


ÉTABLISSEMENT EN HOSPITALISATION


Nom de l'établissement :
Adresse :
Numéro FINESS :
Nom du chef de service :
Certificat établi dans le cadre de l'activité privée :

Date d'entrée à l'hôpital :


POUR LE RÈGLEMENT


Date de l'examen // dd/MM/yyyy // : {{DT=dd/MM/yyyy}}

En consultation (oui) ou en visite (non) :

En cas de visite, notez (à la main) sur le formulaire le montant de l'idemnité kilométrique.

Mode de règlement : virement

N'oubliez pas d'envoyer un RIB avec votre formulaire.

Préparer le formulaire ALD